2013年4月1日 星期一

慢性主動脈瓣逆流的『病理生理學』

『生理學』(physiology)指的是正常生物體的生物反應;『病理生理學』(patho-physiology)則是指生病後生物體的反應(抵抗病魔).



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左邊一圖:這是正常的左心室,舒張體積100ml, 收縮時擠出70ml血量,所以收縮分率(EF)為70%,因為沒有逆流,所以後面有個『0ml』,有效博出血量(SV)為70ml.

左邊二圖:假設一瞬間發生主動脈瓣逆流,左心室舒張體積100ml, 收縮時擠出70ml血量,所以收縮分率(EF)仍維持70%,但因為有逆流(紅箭頭),所以後面得加個逆流血量設定為『25ml』,有效博出血量(SV)變成70-25=45ml,全身血液灌注不夠,所以頭昏眼花,手腳冰冷,小便減少等現象發生.

左邊三圖:發生主動脈瓣逆流一會兒了,左心室舒張體積略擴大至110ml, 主要變化在收縮時擠出更多的血量,設為95ml,所以收縮分率(EF)反而上升至95/110=86%,有效博出血量(SV)回升為95-25=70ml.此時,全身血液灌注足夠,但代價是心臟砰砰跳.

右邊二圖:又更久了,左心室舒張體積再擴大至150ml, 收縮時擠出100ml然後再逆流30ml,所以有效博出血量(SV)仍是70ml,但是收縮分率(EF)漸漸下降(100/150=66%).此時,心臟肌肉像橡皮筋一樣開始有點拉扯有點吃力了.

右邊一圖:再拖久,左心室舒張體積再擴大至200ml, 收縮時擠出的血量反而下降(80ml)然後再逆流25ml,所以有效博出血量(SV)下降至45ml,而且收縮分率(EF)繼續下降(80/200=40%).此時,心臟肌肉像橡皮筋扯到變成彈性疲乏,並且全身灌流不足的病徵也發生了.

再下去就是持續的惡化了.

所以,開刀要在哪個時機進行最適當呢?聰明的你應該也可理解,就是『右二圖』也就是收縮力開始下降,心臟開始變大(關鍵時刻呀!).這個可以靠心臟超音波檢查得知.

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13 則留言:

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  2. 收穫良多~感恩!

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  3. 我現在53歲,男,診斷有風濕性心臟病造成主動脈瓣鈣化。

    我2010年八月的心臟超音波為EDV192ml, ESV67ml, EF=65%。

    當時我因為工作關係無法接受醫師建議開刀,轉以 β -blocker控制心臟壓力。最近隨著壓力減輕,藥量也大幅調降。

    我最近又做一次超音波(2013年10月),報告為中度的主動脈狹窄,中度到嚴重的主動脈逆流與主動脈根擴大,左心室收縮功能正常 EDV184ml, ESV73ml, EF=60%。

    請問盧醫師,我其實是覺得心臟壓力有改善,而EF數值的下降,應該不是你說的右邊二圖的情形吧?我如果控制得宜,是不是還可以不用開刀?

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    1. LVEDV正常人約140ml( MRI)左右,180ml已擴大,一般超音波測得值比較小。可是你的主動脈根部也已經擴大了~~~建議開刀吧!

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  4. 謝謝虞醫師你的立即回覆!

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  5. 虞醫師,

    男性,74歲,有高血壓病史,因下肢水腫就醫,已排除肝腎問題,胸部X光檢查,心廓比0.54,加作心臟超音波檢查,得知中度主動脈閉鎖不全。

    EDV(Teich) 142.54 ml
    ESV(Teich) 44.41 ml
    EF (Teich) 68.85 %

    SV(Teich) 98.13 ml

    請問
    1、您覺得也是右二,還是中間?
    2、中度主動脈閉鎖不全,會是下肢水腫的主因?
    3、是否建議加作其它進一步的檢查?

    謝謝!

    Isa

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    1. Dear Isa
      以專業觀點看起來左心臟功能似乎還好,但CT ratio明顯大,老伯伯,會不會是肺臟問題伴隨肺動脈高壓導致腳水腫?或是,norvasc 等Ca channel-blocker ? 如果臨床上有喘,不耐,伴隨BNP升高,或許真是心衰竭,那就需要開刀了。
      祝安

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    2. 虞醫師您好,

      非常感激您的回覆,我查過他的高血壓用藥是 Cozaar,不是鈣離子阻斷劑。

      他現在早上還會去作氣功、跳土風舞,沒有喘,晚上我去偷看過他睡覺,沒有墊高枕頭。目前沒抽過BNP。他都說自己壯得像條牛,體力還不錯。

      偶爾會聽到他乾咳,喉嚨感覺緊緊的。請問肺動脈高壓,那種診斷工具較具參考值?該看那個科別?

      多謝

      Isa

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  6. 虞醫師,

    已經問到肺動脈高壓,可看心臟科。

    想再請教您肺動脈高壓,若已引起下肢水腫,三尖瓣會有心臟超音波可看到的變化嗎?多謝!

    Isa

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  7. 虞醫師好,
    小兒日前因不明原因發燒三日後,出現右眼結膜炎現象,帶至醫院抽血驗尿,發現感染指數過高,因此住院打抗生素。打抗生素後便退燒,住院三天後出院。後回診時,醫師主動幫忙照心臟超音波,確認他冠狀動脈無異常,因此非川崎症。隨即檢查出孩子主動脈瓣有閉鎖不全的症狀,表示可能是感染引起的,要我們半年到一年後回診。我想請教醫師,孩子的閉鎖不全是否可能自行修復?我該做些什麼來協助孩子?是否需要再次照心臟超音波確認?謝謝您!

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    1. 陳媽媽:
      對不起,回信晚了。
      先確定現在沒有亞急性感染徵狀(包括發燒或微微發燒,體重下降,每天下午或夜間發燒等情況)。如果還有感染徵狀,要繼續治療,以免半夜遭到持續破壞。

      無感染之後,主動脈瓣膜葉片就像門板或葉片,自身修復能力差,所以閉鎖不全較少會自動回復。超音波檢查應該每次都會有『逆流』發現。
      但是,就像水龍頭漏水,程度輕者心臟功能幾乎不受影響,程度大者則會讓心臟負擔加重,而致心臟擴大。所以,例行超音波檢查是看心室大小及收縮功能。
      給您做參考。

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    2. 虞醫師好,
      謝謝您的回應。因為孩子才兩歲,實在擔心這次的發燒,就造成他一輩子的傷害。網路上看到左心室的代償功能,幾乎都是20~30年左右,心臟會擴大,而出現症狀,因此,非得手術不可。想與您確認,是否若程度輕微,孩子有可能一輩子都不會有影響呢?謝謝您!

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  8. 虞醫師您好

    我54歲, 兩三年前工作單位簡單的健檢X光顯示心臟擴大, 建議有症狀(胸悶這一類)的話去看心臟科醫生. 我一直到今年三月才去照心臟超音波, 是說有主動脈瓣閉鎖不全, 左心室擴大(醫生說是中度). 現在是一天吃1/4顆博脈舒, 前幾個禮拜藥吃完時去拿藥時, 醫生有說我是收縮能力沒問題, 舒張力比較差. 因為今天看基隆長庚網頁時有提到是否換瓣膜要看收縮力有沒下降. 我基本上沒症狀, 也一直在長跑(確實是速度比40歲時差很多, 不過也還不算太差), 醫生目前是說先追蹤, 所以應該是還沒到非動手術不可的地步? 可是動手術修補或更換會是更好的選擇嗎?

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