2012年12月31日 星期一

Pradax用於機械瓣膜的臨床實驗喊停!


最近收到多封來信,詢問Pradax使用上的問題.其中有幾封是問『Pradax用在機械性心臟瓣膜』的經驗等等,所以簡單報告目前相關的訊息.

RE-ALIGN這個實驗預計針對『置換機械瓣膜術後』比較Dabigatran (Pradax)和Warfarin (Coumadin)的效果,預計是分150mg bid(一天兩次),220mg bid,300mg bid.分成兩個子計劃:第一個做『術後三個月以內』,第二個作『術後三個月以後』.

2012-10月中,原廠(百齡佳)自己發佈的新聞稿宣布,因為無法確定達到的血液內藥物濃度,所以Dabigatran會產生較多的不良事件(主要是栓塞),所以『術後三個月以內』這個子計劃必須暫停.

提醒:
1. Dabigatran作用是thrombin的抑制劑, thrombin是形成血栓的要素,阻擋它就阻擋血栓形成(請參考這一篇的圖示 血栓形成的『天然』抑制劑).
2. Dabigatran目前通過的適應症是『深部靜脈栓塞』,『非瓣膜性心律不整』,瓣膜置換術後目前仍不宜,無法迅速而有效的檢測thrombin活性是關鍵之一.(貴是另一個原因)
3. 目前,對瓣膜病人,warfarin的暫時替代品是『肝素』(heparin),靜脈或皮下注射,可檢測PTT.
4. 對瓣膜病人,Warfarin使用如果真的很『困擾』,居家型PT/INR檢測是一個考慮,約20000-30000NTD.


相關閱讀:
Dabigatran (Pradax)通過FDA核准於心房顫動
愛沙尼亞長途飛行和深部靜脈栓塞
自我檢測抗凝血劑強度可減少50%栓塞機會

 參考資料:
1. 新聞Setback For Trial Studying Dabigatran After Mechanical Valve Surgery
2. RE-ALIGN實驗的設計

7 則留言:

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  2. 虞醫師 您好
    我家人在2012年4月17日在台大醫院手術摘除左心房血塊栓塞、冠狀動脈繞道、心律不整導管電燒,5月2日出院。目前在台大醫院門診服用阿斯匹靈,在中國醫藥大學附設醫院門診服用warfarin。出院後曾出現心包膜積水(約2.7公分)許醫師建議應可自行吸收,目前追蹤已遞減。因姐姐也在台大服務,曾與您同科,住院期間我們曾見過您,得知您非常認真親切。冒昧請教
    1.基本資料:病人(59歲)本身是切除膽囊、肝臟移植(民91年)、單腎(民國76年)、目前腎功能約是慢性腎衰竭中度第三期(血清肌酸酐1.5左右 曾高到2.2)服用抗排斥藥物後 開始血糖會在臨界值 目前口服降血糖藥物(早晚飯前各2顆30mg)
    2.因為他肝臟移植後開刀部位可能是腸沾黏,常常(幾乎每天)都會痛,這個月經人介紹吃水果酵素(可以清腸道),吃了當天居然就不痛,就吃了數天,其中兩天又多吃了諾麗果酵素。
    3.1月11日(星期五)在中部醫院門診發現抗凝血指數降到5.2,醫師問有甚麼可能?但同時尿酸指數卻降低了,血清肌酸酐1.5左右
    4.目前醫師囑咐warfarin暫停二週,二週後再恢復半顆。
    5.吃酵素後肝移植開刀部位疼痛的減輕只維持幾天,現在又會每天隱隱痛。
    請問虞醫師
    1.他服用warfarin,請問可以吃水果酵素(粉狀配開水)嗎?
    2.病人自認為吃了水果酵素在腎臟功能有維持的好現象(他自己認為的),所以想說是否可以不再吃warfarin,可以嗎?
    3.每三個月回台大門診一次,每一個月在中部醫院就近追蹤,都顯示仍有心房顫動問題。
    4.是否因吃了諾麗果酵素和其他水果酵素而影響warfarin藥效?
    感恩您在那麼忙碌的工作中還開闢這樣的互動園地
    祝福您平安喜樂

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    1. 張先生:
      感謝您的來信,warfarin和諾麗果的交互作用是明確而且多被報導的(http://heartvalve001.blogspot.com/2009/11/noni-warfarin.html),所以PT/INR會上升是可以預見.停一周再測PT(INR),再決定warfarin劑量是最安全的做法.

      針對其他『水果酵素』,這可能包含鳳梨酵素和其他的組合,在很多醫學報導多指出對『血管內皮細胞』有好處,但現在一般是歸類在『健康食品』等級.我擔心的是病人應該還有用『抗排斥藥』,這麼一堆東西混在一起,最怕的是抗排斥藥的濃度不穩定而造成排斥.這個要與妳們的肝臟醫師作參考.

      心房顫動有血栓形成,還是『抗凝血劑』比『抗血小板劑』預防中風的效果好些,新的『抗凝血劑』則需考慮到腎功能不佳,有過量風險(慘的是無法測量).我建議如果真的無法讓病人減少『營養食品』的攝取,至少,買個居家型的POCT INR機器,每三至七天檢查一次以確保PT/INR在『安全範圍』裡,是一個可參考的方法.
      祝安

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  3. 虞醫師:
    感謝您這麼快而且是在假日就回信,
    我們會好好討論,
    基本上病人並不是非吃營養食品不可,
    而是發現A食物對他的心血管疾病有幫助,
    卻會對腎臟造成負擔,
    減了抗排藥物的劑量後,血清肌酸酐才沒有一直上升,
    卻又擔心抗排斥藥物濃度不夠,
    每天就在食物藥物健康食品中猶豫,
    似乎什麼都不能吃,氣餒時又想管他三七二十一,
    吃了再說。
    1.請問二家醫師有人開阿斯匹靈 有人開warfarin,
    差別在那兒?是不是『抗血小板劑』與『抗凝血劑』的差別?都吃劑量會超過嗎?
    2.記得在中部醫院住院時(轉診到台大開刀前)有藥師來衛教
    我記得她說吃抗凝血劑的病人,富含維生K的蔬菜要少吃,酵素多的水果(如:鳳梨木瓜)要少吃。如果是這樣,是不是就不要吃水果酵素?(好像家屬和病人間都會出現一些意見分歧)
    感謝您的耐心與接納包蓉
    感謝您

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    1. 1. 為什麼『酵素』多的食物就會影響warfarin我不知道,一般我不會勸病人『別吃水果』,因為這是warfarin患者可以選擇的好食物了.(我再研究看看)

      2. Warfarin or aspirin ? 之前寫過一篇有關『心房顫動』和『中風』的短文,確實warfarin比aspirin預防效果好,但是吃藥的『辛苦程度』的確也是前者較高.兩種藥都吃,就像您家的長輩一樣,因為有接受冠狀動脈繞道手術,所以應該有aspirin,都吃當然預防『栓塞』效果好,但出血機會增加2.3倍左右.

      3. 至於能不能用aspirin不用warfarin ? 嗯~~這個是臨床醫療的問題,我就不能在這裡回答了,對不起.不過,您可以跟你的醫生詳細討論,特別是肝功能和肝臟用藥.

      **合併用藥增加出血**
      http://heartvalve001.blogspot.tw/2009/08/blog-post_03.html

      **Af中風的機會:CHAD2分數**
      http://heartvalve001.blogspot.tw/2009/08/blog-post_4238.html

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  4. 虞醫師您好:
    在您網站上詳細的了解有關心臟瓣膜相關問題.冒昧想請問您一些問題
    媽媽目前需要更換心臟瓣膜.我們目前在嘉義長庚醫院就診.醫師建議需要馬上手術.因為媽媽現在走路也會喘.心室顫動也有些厲害.想請問因為媽媽目前年齡已經74歲.這樣手術風險是不是相對比較高呢?還有術後的復原情況會不會也比較差.另外在網站上了解了人工和機械瓣膜的介紹及區分.那媽媽是不是要使用人工瓣膜呢?還有媽媽之前常常血尿而且查不出原因.是否是因為服用抗凝血藥物的關係呢?以上幾點.麻煩醫師撥空解答.謝謝您

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    1. 對不起,回信晚了:
      有關您媽媽74歲,瓣膜能修,心律不整能燒成功是最好,不過不要『太勉強』,換一個生物瓣膜也是好的選擇.就算術後要服用抗凝血劑對抗心房顫動,它的劑量調整會比機械瓣膜輕鬆一些.

      這是我個人的建議.
      祝平安

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