2012年9月17日 星期一

主動脈瓣逆流的分類

二尖瓣逆流的修補手術已經很普及了,相對的,主動脈瓣逆流的修補手術就少得多.主要原因是『病灶』不同.這一篇文章的分類,主要是從『瓣膜修補』的技巧著眼.

主動脈瓣逆流依照發生的原因,可以分成三大類:

第一類是『瓣膜葉片』與『主動脈瓣環』在同一高度,瓣膜逆流來自中央閉合不全,超音波上多呈現瓣膜正中間一股逆流.病因可能是瓣環擴大(先天或退化),主動脈擴大(退化),或葉片破洞(細菌感染).

第二類是『瓣膜葉片』低於『主動脈瓣環』的高度,瓣膜逆流來自垮下去的那一片瓣膜承受不住壓力,超音波上多呈現斜斜的一股逆流.病因多來自瓣膜葉片鬆軟擴大(就像舊襪子鬆垮垮一樣),或葉片邊緣退化穿孔(就像舊抹布會破洞一樣),或是主動脈剝離影響到主動脈瓣的懸吊系統(弔橋的懸吊臂垮了).

第三類是『瓣膜葉片』蜷縮或硬化,導致瓣膜運動和閉合不良.病因多來自纖維化(風濕性,流速沖擊),鈣化(老年引起的退化).

以比例而言,歐洲人的資料顯示第一類佔50%,第二類佔35%,第三類佔15%,但因為人種和地區不同,亞洲人資料則缺.估計上第三類比例應該比歐洲人高.

以『可修補機會』而言,第一型機會最高,大部份可作『主動脈瓣環』整型或重塑.第二型相對複雜,除『主動脈瓣環』整型或重塑以外,還要加作『瓣膜葉片』整型手術(大的剪掉,垮的懸吊).第三型就更棘手了,因為變形的葉片很難再攤平,一般而言,第三型可修補的機會不到五成,還是以『主動脈瓣膜置換』居多.


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 參考資料:
1. Repair-oriented classification of aortic insufficiency: Impact on surgical techniques and clinical outcomes. JTCVS 2009
2. Aortic Valve Repair for Aortic Insufficiency: A Review. JCVA 2012

14 則留言:

  1. 虞醫生:請教您有看2歲的幼兒嗎?
    我女兒目前快滿兩歲了
    國泰醫院沈醫生診斷說主動脈瓣膜閉鎖不全屬輕度
    我想再確認不知您有看小孩子嗎??

    懇請您幫忙

    劉智惠
    liou1004@ms29.hinet.net

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  2. 虞醫師:請教您幾個問題!
    1.小朋友目前四個月大,主動脈瓣膜逆流嚴重,依醫師您的建議該換哪種類型瓣膜呢?
    2.外國有人體捐贈的瓣膜,適合小朋友使用嗎?請問人體的瓣膜大約可撐幾年呢?
    3.TAVI臨床實驗台大通過了嗎?主動脈瓣膜試用嗎?
    4.假若換了金屬瓣膜,未來還可以換生物瓣膜或人體捐贈的瓣膜嗎?
    5.金屬瓣膜可用TAVI 下去執行更換嗎?

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    1. 「四個月大,主動脈瓣膜逆流嚴重...」
      * 小朋友的瓣膜以修補為優先考慮,等體重大一點再考慮人工瓣膜.
      ** 從『人』做成的瓣膜叫做homograft, 外國有賣,台灣因物流及售價等諸多原因則無.
      *** 有一種手術叫Ross operation, 就是把自己的肺動脈瓣換給主動脈瓣使用,你可考慮看看,台大醫院我的同仁們(先天性心臟病手術那一組的專家)有在做,若有需要,可用e-mail與我聯絡或直接去診間詢問細節.

      祝安

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  3. 虞醫師您好:
    *小朋友她四個月大,醫生檢查屬殘存動脈幹,目前已開過一次心臟手術,主動脈瓣膜已修補過,肺動脈現在已裝人工的,所以無法把肺動脈瓣換給主動脈瓣使用!

    目前已拔管成功,但是無法脫離豬鼻子,因主動脈瓣還有逆流問題導致無法脫離豬鼻子,所以現在才要換主動脈瓣,因為只有四個月大,換瓣膜又是那難決定的問題,...想聽聽醫師的建議,因為小孩可能要換到長大成人,擔心一直開刀!!

    醫生是建議我換金屬的,但要吃抗凝血劑一輩子,所以才會想知道外國人體捐贈的瓣膜,適合小朋友使用嗎?可撐幾年呢?
    像小朋友這麼小,未來路很長,像他這樣到成人最少要開幾次刀呢?tavi手術適合嗎?


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  4. 虞醫師您好...您說的homograft瓣膜,四個月小朋友適合嗎?換那種還要吃抗凝血劑嗎?大約可以撐幾年呢?

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    1. Homograft台灣沒有進.所以得不到.個人於此經驗不夠,所以也不敢妄加評論.

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    2. 我的建議是和您小孩的主治醫師詳細討論.先天性心臟病每個小孩實際的病況都多多少少有所不同,所以治療的方式也不一樣.
      祝安

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  5. 虞醫師您好:請問TAVI心導管手術,台大已可以執行了嗎??

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    1. 有局部開放.但須看每個病人主動脈病理合不合適,須先做CT及其他檢查.自費,約100萬新台幣.

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  6. 隨著醫療技術與科技的更新,TAVI補充說明:
    1. 如果有症狀並有手術適應症的主動脈瓣疾病,(例:67歲,中等手術風險),還是先以外科手術優先,如果經兩位心臟外科醫師判斷“不宜手術”或“風險過高”,則可考慮 TAVI手術。
    2. TAVI的追蹤研究,早期TAVI均是作在“高風險”,“身體虛弱”,“老人”等病人,所以3-5年“病人存活率”不佳,因此,較難看出真正的“瓣膜”品質與效能。
    但隨著技術和醫材進步,越來越多中度風險病人選擇這項治療方式。這群病人應可活超過五年,所以,在這群病人身上,應可正確看出TAVI瓣膜中長期的品質和效能。目前仍未見大規模的“中低度風險病人使用 TAVI之後的長期病人存活及瓣膜功能評估”。
    3. 補充說明,一些研究陸續指出,置換TAVI之後12個月左右,病人的生活品質(quality of life)(例如:走路,生活作息,睡眠,再住院)確實明顯變好,所以,如果一個人的衰弱是因為“心臟病及主動脈瓣疾病”而引起的,TAVI仍是一項不錯的選擇。

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  7. 虞醫師您好,孩子五歲,最近反應心跳太快,帶去看小兒心臟科後,確認他有主動脈瓣閉鎖不全的問題。
    小兒心臟科說,孩子可以照常飲食與運動,半年後回診,但媽媽心裡十分忐忑,想請教醫師,左心室代償,是否一定有期限?也就是孩子一定得面臨開刀嗎?還是有希望可以以藥物控制呢?謝謝!

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    1. Dear 陳媽媽:
      一般小兒心臟科醫師都有與小兒心臟外科醫師合作,所以做的醫療判斷均是通盤討論過的。
      如不放心,建議可再去看看心臟外科醫師,明暸未來手術計畫(可能需搭配CT, 心臟超音波...等各項檢查)。是否能等小孩身體長大一點再手術。
      小兒心臟外科是一項很專門的學問與技能,各家醫院此方面的醫師越來越少了。
      祝安

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