2012年9月10日 星期一

尿毒症合併的二尖瓣逆流

photo credit: Nicola Corboy via photo pin cc

三個月前,一位尿毒症病患在女兒陪同下,來到門診詢問有關心臟手術修補二尖瓣逆流的手術風險,我仔細研究後歸納下列三項:1. 二尖瓣逆流中度以上,沒有腱索斷裂等結構上問題.2. 左心室收縮功能差,約40%.3. 左手臂有一個巨大的動靜脈瘻管(洗腎用),血流量約1000ml/分鐘.這三項應該都跟她的病徵有關.

我看著她們,慢慢地說:『我的建議是 -換-腎-臟』.

她們瞪大了眼睛,以為我搞錯了疾病,再一次強調她們說的是『二尖瓣逆流』.我慢慢地解釋:
『沒錯,因為這個二尖瓣逆流看起來像是左心室功能變差引起的,而心臟功能差可能是尿毒害的』.『根據研究(參考資料1)尿毒病人長期洗腎會造成血液發炎,心室肌肉也會受到波及,所以收縮力變差,這時只要趕快換腎臟,就可以讓心臟功能回復,二尖瓣逆流不必開刀自然會變好.但是要注意,時間拖久了心肌慢慢會纖維化,那個時候心臟功能就變成不可逆了.這個時間一般是1-2年的洗腎時間』.

『當然,你左手的瘻管太大,導致心臟多打約25%的血量,這個巨大的負擔也會拖垮心臟.所以,只要你換腎之後,情況順利我們再開刀把瘻管關閉,心臟應該會更好一些.』

應該是我的樂觀感染到病患和家屬,兩個月後她成功地接受『腎臟移植』手術.


手術後一個月,她們又回到我門診,看起來心情和氣色都好多了.我安排了心臟超音波檢查,果然,心室收縮由術前的40%進步到70%(幾乎正常),二尖瓣逆流也幾乎消失了.左舒張期直徑還有點大.我開心的解釋:『恭喜,不用開心臟就治好你的二尖瓣泥流了.但是要注意,左心室舒張期直徑還有點大,這是因為你左手的動靜脈瘻管讓你心臟多作了25%的工作量,等情況更好些,我們再來安排手術關掉它』.

病人開開心心的道謝離去,我也感到快樂.畢竟,在這個醫病關係緊繃的時代,能替病人作出『不用開刀』的決定,不是一件容易的事呀.

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二尖瓣閉鎖不全的『分類』

二尖瓣逆流 - 功能性或是器質性?



 參考資料:
1. JACC 2005: 尿毒病患腎臟移植後心臟功能之變化
2. Cardiovascular Res 2006: EPO對降低心臟發炎反應的貢獻

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